114161

Communiqué de presse

Rapport d’enquête sur la sécurité des vols au sujet de l’accident des Snowbirds survenu à Kamloops

Le 29 mars 2021 – Ottawa – Ministère de la Défense nationale et Forces armées canadiennes

L’organisation du Directeur – Sécurité des vols de l’Aviation royale canadienne, à titre d’autorité des enquêtes sur la navigabilité des Forces armées canadiennes, a conclu son enquête sur l’accident d’un aéronef CT-114 Tutor du 431^e Escadron de démonstration aérienne qui a eu lieu le 17 mai 2020 à proximité de Kamloops, en Colombie-Britannique, dans lequel la capitaine Jenn Casey a perdu la vie et le capitaine Richard MacDougall a été blessé.

L’ensemble des conclusions de l’enquête et les mesures préventives recommandées sont accessibles au public dans le Rapport d’enquête sur la sécurité des vols du CT114161.

L’enquête a permis de conclure que l’entrée d’un seul petit oiseau dans le moteur de l’aéronef « Snowbird 11 » suivant le décollage a donné lieu au décrochage du compresseur et à la perte de poussée. À la perte de poussée, le pilote a effectué une remontée droit devant, puis a effectué un virage pour retourner à l’aéroport. Pendant cette manœuvre, l’aéronef est entré en décrochage aérodynamique et le pilote a donné l’ordre d’abandonner l’aéronef.

Le pilote et la passagère ont été éjectés de l’aéronef à basse altitude dans des conditions qui ne respectaient pas les paramètres sécuritaires de fonctionnement du siège éjectable. De plus, les parachutes du pilote et de la passagère n’ont pas eu le temps nécessaire pour fonctionner conformément à leurs paramètres de conception.

Les recommandations dans le rapport ont déterminé qu’il sera nécessaire de donner une formation supplémentaire au personnel navigant des CT-114 pour qu’il soit mieux préparé lors d’une panne de moteur à basse altitude après le décollage, de clarifier le commandement « eject » (éjection), de publier une directive afin de clarifier la façon dont le personnel navigant devrait opter pour un scénario d’éjection près ou au-dessus d’une région peuplée et de chercher des options possibles pour stabiliser le siège éjectable de toute tendance de mouvements de tangage, de roulis et de lacet.

Citations

« La perte de poussée du Snowbird 11 n’aurait pas pu survenir à un pire moment – à basse altitude, à basse vitesse, à proximité d’un autre aéronef et à proximité d’une zone bâtie. Cet accident tragique accentue l’importance d’un entraînement continu adapté à la situation pour minimiser le temps de réaction lors d’une situation d’urgence et l’importance de prendre la décision de s’éjecter en temps opportun. »

Colonel John Alexander, directeur – Sécurité des vols, Aviation royale canadienne

« L’Aviation royale canadienne est fière de ses résultats en matière de sécurité des vols opérationnels; toutefois, nous reconnaissons le risque inhérent aux vols militaires, malgré le travail soutenu de notre équipe de professionnels qui vise à utiliser et à entretenir nos aéronefs de façon sécuritaire. Dans des situations d’urgence, les pilotes doivent prendre des décisions très rapidement après avoir traité une grande quantité d’information, tout en faisant face à des niveaux de stress élevés, à la force de gravité et aux difficultés liées au poste de pilotage.

Nous sommes résolus à tirer des leçons de cet accident et nous accueillons favorablement les recommandations en matière de sécurité des vols pour minimiser les risques d’une occurrence semblable.

Je souhaite remercier les gens de Kamloops, les membres de la Première Nation Tk’emlúps te Secwépemc, de la Première Nation Kúkpi7, de la Première Nation Skeetchestn et toutes les personnes au Canada et à l’étranger de l’immense soutien qu’ils ont offert au 431^e Escadron de démonstration aérienne durant cette dure épreuve. »

Brigadier-général Denis O’Reilly, commandant de la 2^e Division aérienne du Canada, Aviation royale canadienne

Faits saillants

L’épilogue du rapport se trouve à la page Web Rapports d’enquête sur la sécurité des vols au lien ci-dessous. Pour obtenir le rapport intégral, vous devez communiquer avec le Bureau de relations avec les médias du ministère de la Défense nationale.

Le rapport présente cinq recommandations préventives et axées sur la sécurité, dont trois portent sur les opérations et deux sur l’aéronef et ses systèmes; elles visent à minimiser les risques qu’un accident semblable se reproduise.
Le 431^e Escadron de démonstration aérienne s’entraîne actuellement à la 15^eEscadre Moose Jaw, en Saskatchewan, en vue de la saison de spectacles de 2021. Des restrictions opérationnelles liées à la sécurité demeureront en place pour les activités de vol et d’entretien.

Le Projet de prolongation de la durée de vie du Tutor a été approuvé récemment pour moderniser les avions Tutor et permettre à l’Aviation royale canadienne de continuer à s’en servir jusqu’en 2030. Ce projet devrait atteindre sa capacité opérationnelle initiale d’ici octobre 2022 et mènera à la mise à niveau des aéronefs avec de nouveaux systèmes d’avionique et des instruments, y compris un poste de pilotage à écrans cathodiques, pour être conforme au Règlement de l’aviation canadien et aux Federal Air Regulations. En parallèle, un autre projet est en cours pour améliorer le système d’évacuation de l’aéronef par le biais de mises à niveau de la conception du parachute et du harnais actuels.

– 30 –

Note aux représentants des médias

La famille Casey a été informée du Rapport d’enquête sur la sécurité des vols du CT114161 et ne souhaite pas faire de commentaires pour le moment.

Liens connexes

Rapports d’enquête sur la sécurité des vols
Avion CT-114 Tutor

Snowbirds des Forces canadiennes

Médias sociaux

Personne-ressource

Bureau de relations avec les médias

Ministère de la Défense nationale

Téléphone : 613-996-2353

Courriel : mlo-blm@forces.gc.ca

News Release

Flight Safety Investigation Report for Kamloops Snowbirds accident

March 29, 2021 – Ottawa – National Defence / Canadian Armed Forces

The Royal Canadian Air Force’s Directorate of Flight Safety, as the Airworthiness Investigative Authority for the Canadian Armed Forces, has concluded its investigation into an accident involving a CT-114 Tutor aircraft of 431 (Air Demonstration) Squadron on May 17, 2020 in the vicinity of Kamloops, British Columbia that claimed the life of Captain Jenn Casey and injured Captain Richard MacDougall.

The complete findings of the investigation and recommended preventative measures are publicly accessible in the CT114161 Flight Safety Investigation Report.

The investigation found that ingestion of a single, small bird into the engine of the aircraft ‘Snowbird 11’ following take-off resulted in a compressor stall and a loss of thrust. Upon loss of power, the pilot initiated a climb straight ahead and then a turn back towards the airport. During this manoeuver, the aircraft entered into an aerodynamic stall and the pilot gave the order to abandon the aircraft.

The pilot and passenger ejected from the aircraft at low altitude and in conditions that were outside safe ejection seat operation parameters. Neither the pilot nor the passenger had the requisite time for their parachutes to function as designed.

Recommendations in the report identified the need to conduct additional training for CT-114 aircrew to better prepare them for an engine failure after take-off in a low-level environment, clarify the command to ‘eject’, publish a directive to clarify how aircrew should prioritize an ejection-scenario near or over a populated area, and research potential options to stabilize the ejection seat from any tendency to pitch, roll, or yaw.

Quotes

“Snowbird 11’s power loss could not have come at a worse time – low altitude, low airspeed, proximity to another aircraft, and in the vicinity of a built-up area. This tragic accident reinforces the importance of continuous, situation-specific training to minimize reaction time in an emergency and the importance of a timely decision to eject.”

Colonel John Alexander, Director of Flight Safety, Royal Canadian Air Force

“The Royal Canadian Air Force prides itself on operational flight safety; however, we recognize the inherent risk with military flying, despite the tireless work of our team of professionals to safely operate and maintain our aircraft. In emergency situations, pilots must make split-second decisions after quickly processing a lot of information, while at the same time dealing with high levels of stress, g-forces, and other challenging environmental factors in the cockpit.

We are dedicated to learning from this accident and welcome the flight safety recommendations to minimize the chance of a repeat occurrence.

I wish to thank the people of Kamloops, the members of the Tk’emlúps te Secwépemc First Nation, Kúkpi7 First Nation, Skeetchestn First Nation, and all supporters in Canada and abroad for their outpouring of support to 431 (Air Demonstration) Squadron during this very difficult time.”

Brigadier-General Denis O’Reilly, Commander 2 Canadian Air Division, Royal Canadian Air Force

Quick Facts

The epilogue to the report can be found on the Flight Safety Investigation Reports webpage at the link below. For a copy of the full report, media are asked to contact Media Relations at the Department of National Defence.

The report makes five preventative and safety-focused recommendations, three of which are focused on operations and two on the aircraft and its systems, with the aim of minimizing the potential for a similar accident to occur in the future.
The 431 (Air Demonstration) Squadron is currently training at 15 Wing Moose Jaw, Sask., for the 2021 Show Season. Safety focused operational restrictions will continue to be in place for flying and maintenance activities.

The Tutor Life Extension Project was recently approved to modernize the Tutor aircraft and enable it to continue flying for the Royal Canadian Air Force until 2030. This project is forecasted to reach an initial operational capability by October 2022 and will upgrade aircraft with new avionics and instrumentation, to include a glass cockpit, to ensure compliancy with Federal and Canadian Air Regulations. In parallel, a separate project is underway to improve the aircraft escape system through upgrades to the current parachute and harness design.

– 30 –

Note to Media

The Casey family have been briefed on the CT114161 Flight Safety Investigation Report and do not wish to comment at this time.

Associated Links

Flight Safety Investigation Reports
CT-114 Tutor Aircraft

Canadian Forces Snowbirds

Social Media